Naujienos iš 2016 m. Europos Širdies nepakankamumo kongreso

Prof. Jelena Čelutkienė, VU Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, LKD ŠN darbo grupės pirmininkė

Kasmetinis Europos kardiologų draugijos (EKD) Širdies nepakankamumo asociacijos organizuojamas Širdies nepakankamumo kongresas ir trečiasis Pasaulinis Ūminio širdies nepakankamumo kongresas 2016 m. vyko viename gražiausių Italijos miestų Florencijoje. Kongreso šūkis „Heart Failure: state of the art“ atspindi, kad kongreso dėmesio centre buvo patys moderniausi, naujausias rekomendacijas atspindintys širdies nepakankamumo (ŠN) gydymo, diagnostikos, ligos išeičių prognozavimo ir prognozės gerinimo metodai. Visa tai apima kongrese pristatytos naujosios EKD Ūminio bei lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairės, išleidžiamos kas ketverius metus. Šių gairių naujienos buvo pasirinktos Kongreso akcentu.

Vienas pagrindinių 2016 ir 2012 metų gairių skirtumų – atnaujinta ŠN klasifikacija. Be jau įprastų dviejų ŠN tipų – išsaugotos ir sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN (IIFŠN ir SIFŠN), išskirtas trečiasis– vidutiniškai sutrikusios IF ŠN (angl. HF with mid-range EF, HFmrEF), į kurią patenka pacientai, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra tarp 40 ir 49 proc. Jau 2012 metų gairėse užsimenama, kad pacientai, kurių širdies sistolinė funkcija yra sutrikusi, bet nėra ryškiai sumažinta, patenka į tam tikrą „pilkąją zoną“ dėl to, kad trūksta platesnių tyrimų, analizuojančių tokio tipo ŠN fenotipą, patofiziologiją ir gydymą kaip potencialiai skirtingus lyginant su kitais ŠN tipais. Manoma, kad jų išskyrimas į atskirą grupę turėtų tokius tyrimus paskatinti. Juo labiau, kad naujausiose ŠN gairėse aiškiai išskirti šių trijų grupių diagnostiniai kriterijai.

Dar viena svarbi naujiena – atnaujintas ŠN diagnostikos, atliekamos ne ūminėje situacijoje, algoritmas. Gairėse rekomenduojama diagnostiką pradėti nuo ŠN tikimybės (ŠN simptomų, klinikinių požymių, elektrokardiogramos ramybėje įvertinimas) nustatymo ir tik esant ŠN tikimybei (kai randamas bent vienas iš minėtų požymių), nukreipti pacientą tolimesniam ŠN ištyrimui – natriuretinių peptidų koncentracijos kraujyje nustatymui ir echokardiografijai. Jei natriuretinių peptidų koncentracija yra prieinama, ir rezultatas yra normalus, toliau tyrimo dėl ŠN galima netęsti, nes šios ligos diagnozės tikimybė yra labai maža. Dėl savo aukštos prognostinės vertės šis tyrimas Didžiojoje Britanijoje tapo prieinamas visiems šeimos gydytojams. Širdies nepakankamumu sergančių pacientų gydymo tikslai yra šie: pagerinti jų klinikinę būklę, funkcinį pajėgumą ir gyvenimo kokybę, išvengti hospitalizavimo ir sumažinti mirštamumą. Šiems tikslams pasiekti buvo pristatyta nauja medikamentų ir prietaisų vartojimo strategija gydant ŠN, kai yra sumažėjusi išstūmimo frakcija (sIFŠN), sergančius pacientus.

Didelė ŠN specialistų bendruomenė laukė EKD sprendimo dėl naujojo dviejų molekulių (sakubitrilio/valsartano) derinio indikacijų ir vietos ŠN gydyme. Gairėse šiam vaistui, sukėlusiam perversmą ŠN gydyme, skirtas svarbus vaidmuo: pacientams, sergantiems sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN, kuriems simptomai išlieka, nepaisant optimalios neurohormoninės blokados, rekomenduojama pakeisti AKFI į sakubitrilio/valsartano derinį (IB klasės rekomendacija). Vis dažniau akcentuojamas personalizuotas požiūris į pacientą, todėl gairėse ypatingas dėmesys skirtas ŠN lydinčioms gretutinėms ligoms, kurių pacientas, sergantis ŠN, dažniausiai turi ne vieną, ir jų gydymui, atkreipiant dėmesį į vaistų suderinamumą bei ŠN gydymo skirtumus, esant vienai ar kitai gretutinei patologijai. Atskiros kongreso sesijos nagrinėjo gairių rekomendacijas dėl aritmijų, širdies laidumo sutrikimų ir implantuojamųjų prietaisų indikacijų. Kongrese ypač buvo pabrėžiamas daugiadisciplininės ir komandinės pacientų priežiūros bei mokymo programų reikalingumas siekiant sumažinti jų hospitalizacijų laiką ir mirštamumo nuo ŠN riziką bei pagerinti gyvenimo kokybę. Atskirai verta paminėti tiek gairėse, tiek kongrese plačiai nagrinėtas ūminio širdies nepakankamumo (ŪŠN) diagnostikos ir gydymo naujoves.

Svarbi 2016 metų gairėse pristatyta nauja koncepcija – vienu metu atliekama tiek ūminių simptomų priežasties diagnostika, tiek anksti skiriamas tinkamas gydymas pagal „laiko iki gydymo“ (angl. time to therapy) indikatorių, kuris jau taikomas ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) diagnostikos ir gydymo algoritme. Pabrėžiama, kad pirmiausia labai svarbu anksti atpažinti kardiogeninį šoką arba kvėpavimo nepakankamumą, ir imtis skubių priemonių, užtikrinančių kraujotaką ir kvėpavimą. Išvengus šių patologių, ūminėje fazėje (daugiausiai per 2 valandas) reikia diagnozuoti ir pagal jų algoritmus skubiai gydyti gyvybei gresiančias ŪŠN priežastis – ŪKS, hipertenzinę krizę, aritmijas, ūmias mechanines ŪŠN priežastis ir plaučių arterijos tromboemboliją. Naujajame ŪŠN algoritme taip pat įdiegti greiti stazės ir hipoperfuzijos patvirtinimo ir atmetimo metodai, taip išskiriant ŪŠN klinikinius profilius, pagal kuriuos pacientams taikomas medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas. Gairėse pateikiamos aiškios atskirų diagnostikos, pacientų monitoravimo, gydymo elementų metodų, pacientų ankstyvo ir vėlyvo stebėjimo rekomendacijos.

2016 metų Širdies nepakankamumo kongrese taip pat buvo pristatytos glaudžiai su ŠN susijusios, naujos Europos kardiologų draugijos Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gairės. Lyginant su senesnėmis gairėmis, pirmą kartą ypač didelis dėmesys skirtas bendros populiacijos širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos mažinimo rekomendacijoms. Išryškintos 4 grupės visai populiacijai svarbių rizikos faktorių: tai mityba, fizinis aktyvumas, rūkymas ir alkoholio vartojimas. Pateikiamos struktūruotos, atskiroms sritims (mokykloms, darbo vietoms, įstatymų leidimui ir kt.) skirtos prevencinių priemonių rekomendacijos, atnaujintos rekomendacijos, kokius ŠKL prevencijos metodus taikyti žmonėms, sergantiems tam tikromis šių ligų riziką didinančiomis moterų bei jaunesnio amžiaus pacientų ligomis, atkreiptas dėmesys į etninių mažumų gyventojų ŠKL rizikos nustatymo problemas.

Be naujausių gairių, širdies nepakankamumo kongrese nagrinėti ir paskutiniai su ŠN gydymu, diagnostika ir prognoze susiję moksliniai tyrimai. Vienas iš labiausiai išskirtų – SHIFT tyrimo, publikuoto 2010 metais, šiemet pasirodžiusi post-hoc analizė. Pirminio tyrimo, įtraukusio daugiau negu 6500 pacientų, sergančius sistoliniu ŠN, rezultatai parodė, kad ivabradinas statistiškai reikšmingai sumažina pakartotinių hospitalizacijų dėl ŠN dažnį, lyginant su placebo (Rizikos santykis, angl. Hazard ratio, HR=0,74; p<0,0001). Tačiau yra nustatyta, kad didžiausia pakartotinių hospitalizacijų rizika yra pirmosiomis savaitėmis po išrašymo, o vėliau ši rizika reikšmingai mažėja. 3 mėnesių po išrašymo periodas literatūroje vadinamas „pažeidžiamuoju laikotarpiu“, todėl prof. M. Komajda su kolegomis SHIFT tyrimo post-hoc analizėje išskyrė pacientus, pakartotinai hospitalizuotus būtent per šį laikotarpį. Jie nustatė, kad ivabradinas reikšmingai sumažino rehospitalizacijų (pakartotinų hospitalizacijų) dažnį dėl visų priežasčių per pirmuosius 3 mėnesius nuo išrašymo iš ligoninės, lyginant su placebo (įvykių dažnių santykis, angl. Incidence Rate Ratio, IRR=0,79; p=0,04). Svarbu pažymėti, kad šių hospitalizacijų dažnis reikšmingai mažėjo 30 proc. jau po 1 mėnesio, lyginant su placebo grupe.

Logeart ir kolegų tyrimas parodė, kad ŠSD išrašymo iš ligoninės metu yra vienas iš svarbiausių faktorių, lemiančių didesnį mirštamumą pažeidžiamuoju laikotarpiu. Mirštamumas per pirmuosius metus padidėja 41 proc., jei ŠSD išrašymo iš ligoninės metu yra >70k/min. Naujose 2016 metų ŠN gydymo gairėse atkreipiamas dėmesys į ŠN medikamentinio gydymo optimizavimą bei ligonio stebėjimo plano sudarymą, siekiant sumažinti mirštamumą ir pakartotinų hospitalizacijų dažnį ypač šiuo, didžiausios rizikos, laikotarpiu. Ivabradiną dabartinėse ŠN gairėse rekomenduojama skirti, norint sumažinti hospitalizacijų dėl ŠN ir mirčių nuo ŠKL riziką pacientams su sistoliniu ŠN, kuriems, nepaisant gydymo AKFI, beta blokatoriais ir MRA maksimaliai toleruojamomis dozėmis, išlieka simptomai ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra ne didesnė nei 35 proc., o ŠSD – ne mažesnis negu 70 kartų per minutę. Vis dėl to, profesinėje literatūroje svarstoma, kad ivabradino ir beta blokatoriaus derinys, vietoje beta blokatoriaus dozės didinimo iki maksimalios, galėtų būti taikomas jau ankstesnėse, dar ne tokiose pažengusiose ŠN stadijose. Taip manoma todėl, kad daugiau negu pusė lėtinio ŠN pacientų, vartojančių beta blokatorius, nepasiekia tikslinio ŠSD 55-60 k/min, o nemaža pacientų dalis netoleruoja didelių beta blokatorių dozių, skiriamų klinikiniuose tyrimuose. Jau minėto SHIFT tyrimo pacientų pogrupyje, kurie dėl įvairių priežasčių nevartojo beta blokatorių, stebėtas panašus teigiamas efektas, kaip ir visoje ivabradino grupėje, kas leidžia manyti, kad ivabradino ir beta blokatoriaus kombinacija galėtų būti geresnė strategija negu vieno beta blokatoriaus optimali dozė.

Širdies nepakankamumo kongrese taip pat buvo paskelbta mums labai maloni žinia – Lietuva antrus metus iš eilės pateko tarp Europos širdies nepakankamumo dienos minėjimo geriausių renginių nugalėtojų. Tai – Lietuvos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo grupės bendro kryptingo darbo rezultatas, kuriuo labai didžiuojamės. 2017 metais Širdies nepakankamumo kongresas ir 4-tasis Pasaulinis Ūminio širdies nepakankamumo kongresas vyks Prancūzijos sostinėje Paryžiuje balandžio 29 – gegužės 2 dienomis. Jo šūkis „Heart failure: rendez-vous with the future“.

Šaltinis: Medekspresas, 2016 žiema

Palikite komentarą