2016 m. Europos hipertenzijos kongreso apžvalga

Prof. Marius Miglinas, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų, Nefrologijos centro vadovas

2016 m. birželio 12 d. dalyvavau Paryžiuje vykusiame Europos hipertenzijos kongrese. Organizatorių buvau pakviestas skaityti pranešimą apie inkstų reikšmę arterinio kraujo spaudimo reguliavimui. Viso pasaulio mokslininkai pripažįsta, kad arterinė hipertenzija yra vienas svarbiausių miokardo infarkto, galvos smegenų insulto, įvairių inkstų pažeidimų bei priešlaikinių mirčių rizikos veiksnių. Kongreso dalyviai aptarė, labai svarbų dalyką: kaip pagerinti pacientų kraujo spaudimo kontrolę, mat daugelyje šalių tai vis dar tebėra problema. Dėl to labai svarbu tiksliai išsiaiškinti, kodėl ir kaip didėja kraujo spaudimas, kokią įtaką tam turi už jį atsakingos širdies ir kraujagyslių, nervų, endokrininė sistemos bei inkstai.

Savo pranešime pabrėžiau, kad šiame procese ypatingai svarbus inkstų vaidmuo. Žinoma, jog kai kurios genetinės ligos, susijusios su kraujo spaudimo padidėjimu, sutrikdo skysčių bei mineralų reguliavimą inkstuose. Inkstai sulaiko daugiau natrio ir vandens, dėl to didėja kraujo spaudimas. Nors genetiniai veiksniai lemia tik apie 15 proc. kraujo spaudimo padidėjimo, jų svarbos atskleidimas padeda išsiaiškinti, kokie svarbūs arterinės hipertenzijos reguliavimui yra aplinkos veiksniai. Bene svarbiausia čia yra dieta. Nuo akmens amžiaus laikų mūsų protėvių dietoje buvo labai daug kalio ir mažai natrio. Moderniaisiais laikais dieta visiškai pasikeitė: joje gausu natrio ir mažai kalio. Pranešime akcentavau, kad inkstai „jaučia“ šį kalio trūkumą ir į jį reaguodami sulaiko organizme ir kalį, ir natrį. Būtent tai ir lemia kraujo spaudimo padidėjimą žmonių populiacijoje.

Praktiškai tai nesunkiai pataisoma: reikėtų vartoti pakankamai vaisių, žalialapių daržovių, šakniastiebių bei vengti apdoroto ir daug druskos turinčio maisto. Šiame kongrese buvo nagrinėjama daug labai svarbių ir įvairių temų. Viena iš jų – ypač aktuali toms aukšto ekonominio išsivystymo šalims, kurių visuomenė gana sparčiai senėja, ir dėl to daugėja žmonių, sergančių daugeliu lėtinių ligų, o ypač arterine hipertenzija.

Buvo daug diskutuojama apie vyresnių nei 60 metų amžiaus pacientų hipertenzijos gydymą. Pristatyti PARTAGE tyrimo, kuriame dalyvavo vyresni nei 80 metų amžiaus slaugos namų gyventojai, duomenys. Tyrimo rezultatai atkreipia gydytojų dėmesį į tai, jog šio amžiaus pacientų arterinį kraujo spaudimą reikia mažinti atsargiai, stengtis, kad sistolinis kraujospūdis nebūtų mažesnis nei 130 mmHg. Šie duomenys atitinka Europos hipertenzijos draugijos rekomendacijas, kuriose nurodoma, jog vyresniems nei 80 m. pacientams sistolinį kraujo spaudimą reikia mažinti iki 150/140 mmHg, atsižvelgiant į jų fizinę ir psichinę būseną. Atkreiptinas gydytojų, gydančių šios mažiausios grupės pacientus, dėmesys į tai, kad prieš priimdami sprendimus, jie pirmiausia turėtų reikėtų įvertinti paciento pažintines funkcijas, funkcinį pajėgumą, nes, kaip liudija praktika, dažniausiai jie būna labai pažeidžiami. Būtina atsižvelgti ir į nuo kitų ligų vartojamus vaistus, jų suderinamumą su antihipertenziniais vaistais, galimą dehidrataciją ortostatinę hipotenziją, ir į viską atsižvelgiant, vengti sistolinį kraujo spaudimą mažinti iki 130 mmHg.

Buvo pristatytas ir kitas, A. R. Gosmanov su bendradarbiais šiais metais atliktas tyrimas, kurio išvados – priešingos. Tiriamųjų imtį sudarė 891 670 diabetu sergantys vyresnio amžiaus karo veteranai Jungtinėse Amerikos Valstijose. Tyrimo pradžioje visų jų inkstų veikla buvo normali. Vidutinis tiriamųjų stebėjimo laikas buvo 7,4 metų. Per šį laikotarpį daugiau nei 220 000 tiriamųjų mirė, 178 588 išsivystė inkstų nepakankamumas, 43 373 – koronarinė širdies liga, o 36 935 – insultas. Sistolinis kraujo spaudimas daugiau nei 120-139 mmHg ir glikozilintas hemoglobinas daugiau nei 7 proc. akivaizdžiai siejosi su didesniu šios tiriamųjų dalies mirštamumu ir kraujagyslių susirgimų komplikacijomis.

Įdomus buvo prof. M. Burnier iš Šveicarijos požiūris į šį klausimą. Anot jo, mums, sveikatos priežiūros profesionalams ir pacientams, reikia aiškių, paprastų ir suprantamų tikslinio kraujo spaudimo ribų, kurios būtų subalansuotos naudos ir rizikos pacientų sveikatai požiūriu. Prieš pradedant diskusiją apie žemesnį tikslinį kraujo spaudimą, reikia siekti, kad kuo daugiau pacientų pasiektų dabar rekomenduojamą tikslinį kraujo spaudimą, tai yra, kad jis būtų žemesnis nei 140/90 mmHg. Profesoriaus nuomone, universalus tikslinis kraujo spaudimas gydytojo kabinete turi būti mažiau kaip 140/90 mmHg. Profesorius pateikė duomenis apie 1359 pacientus, sergančius antrojo tipo cukriniu diabetu ir besigydančius Šveicarijos pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Tikslinio glikozilinto hemoglobino kiekį pavyko pasiekti 53 proc. pacientų, kraujo spaudimas sėkmingai kontroliuojamas 51 proc. pacientų, o tikslinis cholesterolis – 32 proc. pacientų. Atrodytų, kad šie rezultatai neblogi, tačiau visus tris rizikos veiksnius tinkamai kontroliuoti buvo įmanoma tik 2,2 proc. pacientų. Taigi, gydytojams praktikams daugiau dėmesio derėtų kreipti ne tik į kraujo spaudimo kontrolę, bet ir į bendrąją kardiovaskulinę riziką, ypač tokiose didelės rizikos grupėse kaip sergantieji cukriniu diabetu.

Kita pacientų grupė, į kurią buvo atkreiptas dėmesys kongrese – tai pacientai su „balto chalato“ hipertenzija. Šioje pacientų grupėje stokojama tvirtų mokslinių įrodymų apie ilgalaikes pasekmes. Šiems pacientams rekomenduojama keisti gyvenimo būdą, o juos pačius atidžiai stebėti, vertinant kardiovaskulinės rizikos laipsnį, analizuojant metabolinės rizikos veiksnius ir nustatant organų – taikinių pažeidimo lygį.

Prof. A. Januszewicz iš Varšuvos pateikė įdomių duomenų apie gydymui rezistentišką hipertenziją ir kaip ketvirtąjį vaistą rekomendavo spironolaktoną esant hipervolemijai arba doksazosiną esant padidėjusiam simpatinės nervų sistemos aktyvumui arba arterijų standumui. Labai mažai duomenų apie tinkamo penkto ar šešto vaisto adekvatų pasirinkimą. Profesoriaus nuomone, esant hipervolemijai, reikėtų pridėti kilpinį diuretiką, o kitais atvejais – vazoselektyvų beta-adrenoreceptorių blokatorių. Toks prof. A. Januszewicz dėmesys kraujo spaudimo kontrolei nestebina – prognozuojama, kad Lenkijoje 2030 metais ardiovaskulinių ligų gydymui reikalingi tiesioginiai ir netiesioginiai kaštai padvigubės ir sieks daugiau nei 90 mlrd. zlotų.

Taip pat buvo paskaičiuota, kad jeigu pavyktų sėkmingai kontroliuoti arterinę hipertenziją penkiose didžiosiose Europos šalyse, sveikatos sistemos išlaidos sumažėtų 1,26 mln. eurų. EUROASPIRE III duomenimis nekontroliuojama net 40-50 proc. visų arterinės hipertenzijos atvejų. Tokiems pacientams reikia nustatyti tikslią diagnozę, įvertinti, ar nėra pseudohipertenzijos dėl labai standžių arterijų arba panikos atakų, per didelio druskos suvartojimo, piktnaudžiavimo alkoholiu, nutukimo, miego apnėjos, simpatomimetikų, peroralinių kontraceptikų ar nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimo. Kitas žingsnis – įvertinti, ar pacientas reguliariai vartoja antihipertenzinius vaistus, ar šie vaistai jam tinkamai parinkti, ir kokiomis priemonėmis galima optimizuoti antihipertenzinį gydymą.

Visgi, labai įdomus reiškinys yra taip vadinama „gydytojų inercija“. Šiai temai kongrese taip pat buvo skiriamas didelis dėmesys. Be kitų, buvo pristatytas ir CLUE tyrimas, atliktas Ispanijoje. Jame išsamiai analizuotas gydytojų elgesys su pacientais, kurių kraujo spaudimas didesnis nei 140/90 mmHg. Net daugiau nei pusė gydytojų tokiems pacientams visai nekeitė gydymo. 18 proc. padidino vieno iš jau paciento vartojamų vaistų dozę, 20 proc. pridėjo kitą vaistą, o 8 proc. vieną vaistą pakeitė kitu.

Buvo pateikta įdomių duomenų apie tai, kad šimtui pacientų išrašius receptą su antihipertenziniais vaistais, 50-70 pacientų nueina į vaistinę, 48-66 įsigyja vaistus, 25-30 vartoja juos taip, kaip paskirta gydytojo, ir tik 15-20 nueina pakartotinai į vaistinę pasibaigus vaistams. Vaistų vartojimą, be abejonės, labai padidina sudėtiniai vaistai, kadangi juos vartoti paprasčiau, jie geriau toleruojami ir efektyvesni.

Nemažai pranešėjų akcentavo pradinį hipertenzijos gydymą sudėtiniais preparatais. Diagnozavus arterinę hipertenziją ir iš karto skyrus šiuos preparatus, sumažėja vizitų pas gydytoją dėl vaistų dozių titravimo skaičius, vadinasi, mažėja ir gydymo kaštai. Taip pat pastebimas ir palankus fiziologinis greitos kraujospūdžio kontrolės poveikis, geriau kontroliuojama arterinė hipertenzija ilgame laikotarpyje, gydytojai rečiau pasiduoda terapinei inercijai, o pacientai noriau laikosi paskirto gydymo. Net 70-80 proc. pacientų su arterine hipertenzija kraujo spaudimą pavyksta kontroliuoti tik taikant mažiausiai dviejų antihipertenzinių vaistų kombinacijas.

Taigi, sudėtinis gydymas yra labai tinkamas didžiulei pacientų su padidėjusiu kraujo spaudimu daliai. Kombinacijų gali būti įvairiausių, tinkamomis yra laikomos tokios: AKF inhibitorius ir tiazidinis arba panašus į tiazidinį diuretikas; AKF inhibitorius ir kalcio kanalų blokatorius; AKF inhibitorius ir beta-adrenoreceptorių blokatorius; angiotenzino receptorių blokatorius ir tiazidinis arba panašus į tiazidinį diuretikas; angiotenzino receptorių blokatorius ir kalcio kanalų blokatorius bei angiotenzino receptorių blokatorius ir beta-adrenoreceptorių blokatorius. Iki 20-30 proc. pacientų neužtenka dviejų antihipertenzinių vaistų derinio. Tokiais atvejais rekomenduojama derinti tris vaistinius preparatus: AKF inhibitorius, kalcio kanalų blokatorius ir tiazidinis arba panašus į tiazidinį diuretikas; angiotenzino receptorių blokatorius, kalcio kanalų blokatorius ir tiazidinis arba panašus į tiazidinį diuretikas.

Taigi, šiuolaikiniai vaistų deriniai tikrai leidžia sureguliuoti kraujo spaudimą didelei daliai sergančių arterine hipertenzija pacientų. Tokie deriniai turi būti paprasti, racionalūs, skiriami lanksčiomis dozėmis, kad juos būtų galima pritaikyti prie individualių pacientų charakteristikų bei jų kardiovaskulinės rizikos ypatumų.

Didelio dėmesio sulaukė italų profesoriaus C. Borghi paskaita, kurioje buvo kalbama apie arterinę hipertenziją ir dislipidemiją kaip vienus iš labiausiai paplitusių KV rizikos veiksnių. Šios dvi būsenos dažnai diagnozuojamos kartu: 1 iš 2 arterine hipertenzija sergančių pacientų serga ir dislipidemija, o tai daro labai neigiamą įtaką KV įvykių rizikai. Akivaizdu, kad abiejų rizikos veiksnių lygiagreti “dviguba kontrolė” yra tiesiog būtina. Tyrimai rodo, kad pacientams, sergantys ir arterine hipertenzija, ir dislipidemija, tenka vartoti žymiai daugiau tablečių ir itin dažnai visai nustoja vartoti vaistus. Visi aiškiai suprantame, kad gydymas efektyvus tik tada, kai pacientas tinkamai vartoja visus gydytojo paskirtus vaistus. Todėl, kaip teigia prof. C. Borghi, geriausias būdas užtikrinti, kad pacientas, sergantis arterine hipertenzija ir dislipidemija, tinkamai vartotų vaistus, skirti jam abi šias ligas veikiančią fiksuotų dozių kombinaciją. Įrodyta, kad tokia kombinacija pagerina vaistų vartojamumą net 44 proc.

Kaip tinkamas šios problemos sprendimas, šiame tarptautiniame hipertenzijos kongrese pirmą kartą buvo pristatytas naujas Servier kompanijos vaistas – TRIVERAM, kurio vienoje tabletėje suderinti preparatai ir nuo arterinės hipertenzijos, tiek nuo dislipidemijos. Naujosios poli-tabletės ( tabletės, skirtos gydyti kelias ligas) sukūrimas tapo įmanomas po atlikto Ascot tyrimo, kuriame buvo įrodyta, kad antihipertenzinių vaistų kombinacija – perindoprilis ir amlodipinas – efektyviau apsaugo nuo kardiovaskulinių ligų rizikos nei beta blokatoriaus ir diuretiko kombinacija. O Ascot –LLA subanalizė parodė, kad prie perindoprilio ir amlodipino kombinacijos pridėjus atorvastatiną, pasireiškia sinerginis poveikis, mažinantis kardiovaskulinių įvykių riziką – kardiovaskulinio mirštamumo, nemirtino miokardo infarkto ir insulto rizika sumažėjo net 42%. Atorvastatino nauda patikimai pasireiškė skiriant jį kartu su perindoprilio ir amlodipino deriniu jau nuo pirmojo gydymo mėnesio. Atorvastatiną pridėjus prie kito lyginamo derinio: beta-blokatoriaus ir diuretiko, statistiškai patikimo skirtumo, mažinant kardiovaskulinių ligų riziką, negauta. Prof. C.Borghi pabrėžia, kad siekiamam rezultatui labai svarbu, su kokiais vaistais nuo hipertenzijos skiriamas atorvastatinas.

Tokį stiprų perindoprilio, amlodipino ir atorvastatino derinio pranašumą galima paaiškinti sinerginiu šių preparatų poveikiu, didinant aterosklerozinės plokštelės stabilumą. Kiekviena vaisto Triveram sudedamoji dalis pasižymi anti-ateroskleroziniu poveikiu: gerina endotelio funkciją, veikia priešuždegimiškai, mažina plokštelę, didina fibro kepurėlės storį ir apsaugo nuo plyšimo. Be abejo, svarbus ir vaisto antihipertenzinis poveikis. Perspectiva tyrime, pridėjus perindoprilio ir amlodipino kombinaciją prie atorvastatino, pasiekiamas stiprus antihipertenzinis poveikis tiek naujai diagnozuotiems, tiek ir ilgai sergantiems pacientams, kuriems gydymas vienu vaistu buvo pakeistas dviejų ar trijų preparatų deriniu.

Šaltinis: Medekspresas, 2016 žiema

Palikite komentarą