Dislipidemijos gydymas: kada sveikos gyvensenos nebeužtenka

Publikuojame interviu su dr. Gediminu Urbonu, LSMUL KK Šeimos medicinos klinika (skelbta leidinyje „Medekspresas“).

Skiriant pacientui fizinį aktyvumą ir dietą, ką konkrečiai aptariate su pacientu?

Per 10 min. su pacientu išsiplėsti neturime nei laiko, nei galimybių, todėl dažniausiai apsiribojame bendrais patarimais ir nuorodomis, kurias pacientai gali surasti internete ir tuo daugelis pacientų pasinaudoja, patys susiranda informaciją. Kitas pasiteisinęs dalykas mūsų klinikoje – doc. Domeikienės organizuojami mokymai pacientams. Yra formuojamos pacientų grupės, kurių metu pacientams yra paaiškinamas fizinis aktyvumas, dieta, ką jis turėtų daryti konkrečiai ir kokių konkrečių žingsnių turėtų imtis. Žinoma, problema yra ta, kad didelė pacientų dalis nenori imtis gyvenimo pokyčių dėl valios trūkumo, bet tuo pačiu nemaža dalis pacientų noriai ateina į užsiėmus, nori imtis iniciatyvos vardan savo sveikatos.

Kur yra ta riba tarp tik sveikos mitybos ir jau reikalingo medikamentinio gydymo?

Reikėtų pradėti nuo to, kad sveikos mitybos ir fizinio aktyvumo visada reikia. Iš kitos pusės reikia įvertinti paciento aplinką ir konkrečią situaciją, kokiomis ligomis jis serga, kokios gretutinės ligos nustatytos, kokios būklės, ir kokius įvykius pacientas jau yra patyręs, arba, jei pacientas dar nepatyręs tų įvykių, kokia yra rizika minėtuosius įvykius patirti ateityje. Kalbant apie dislipidemijos gydymą fiziniu aktyvumu bei dieta, niekas negali paneigti, kad to reikia, bet turime suvokti šių priemonių ribotumą. Ribotumas pasireiškia tame, kad ženkliai mažo tankio lipopoteinų kiekio (toliau – MTL) nei dieta, nei fizinis aktyvumas nesumažins. Mes galime sumažinti iki maždaug 10%, bet ne daugiau ir čia yra esminis skirtumas nuo cukrinio diabeto gydymo dieta. Cukriniam diabetui dieta ir fizinis aktyvumas yra gydymo pagrindas ir tik šalia to yra skiriami vaistai. Kalbant apie kitus pacientus, pvz.: pacientui, kurio KV rizika yra didelė arba tas pacientas, kuris jau patyrė KV įvykį, kuriam naujo įvykio rizika yra labai didelė, kurio MTL kiekis yra ženkliai padidėjęs – šiam pacientui visgi pirmoje vietoje būtų medikamentinis gydymas ir visų pirma gydymas statinais, o šalia gydymo statinais neabejotinai reikėtų laikytis dietos ir daugiau judėti.

Kas tie didelės KV rizikos pacientai?

Tarp pacientų, kurie priklauso didelės KV rizikos grupei, šeimos daktaro darbe išskirčiau tris „banginius“, su kuriais mes pirmiausia turėtume pradėti dirbti ir tai pats darau kasdieninėje savo praktikoje jau keletą metų.

Pirmas dalykas – stengtis mintyse pagalvoti apie šeiminę heterozigotinę dislipidemiją, kurios nėra taip mažai ir tokių atvejų šeimos gydytojo apylinkėje turėtų būti 4-5 pacientai. Tai yra pacientai, kurių MTL>5 mmol/l ir kurių anamnezėje yra ankstyvi širdies kraujagyslių įvykiai. Tai yra pirmieji kandidatai, kuriems yra neabejotina nauda ilgalaikio gydymo MTL mažinančiais vaistais.

Antra grupė, tai būtų hipertenzija sergantys pacientai. Teoriškai būna labai aišku, kad pradinis SKS turi būti 180 mmHG, bet, jei žmogus pas gydytoją jau lankosi 3, 4, 5 metus ir daugiau, niekas jau turbūt ir nebežino, koks buvo išeities AKS, mes tik žinom, kokį šiandien randame gydytojo kabinete. Šioje vietoje labai svarbu, kiek vaistų pacientas naudoja. Jei pacientas vaikšto su kraujospūdžiu 140/80 ir naudoja tiktai vieną perindoprilį, tikėtina, kad tai nėra piktoji hipertenzija ir tai nėra labai svarbus papildomas rizikos veiksnys. Bet jei pacientui reikia dviejų ir daugiau vaistų arterinei hipertenzijai gydyti, nepaisant to, kad šiandien jo kraujospūdis yra normalus, tai aš tą pacientą jau priskirčiau prie didelės širdies kraujagyslių rizikos pacientų grupės. Tokiems pacientams ypatingai naudinga mažinti tablečių skaičių ir skirti poli-tabletę, kurioje sujungtas gydymas statinais ir antihipertenziniais vaistais. Tokiu būdu, didelės KV rizikos pacientams pagerinamas vaistų suvartojimas, todėl efektyviai kontroliuojama tiek dislipidemija, tiek hipertenzija, kas užtikrina stiprią širdies ir kraujagyslių apsaugą.

Trečia grupė pacientų – visi pacientai, kurie serga cukriniu diabetu. Cukrinis diabetas: ar yra, ar nėra komplikacijų, priskiriamas didelės širdies ir kraujagyslių ligų įvykių rizikos pacientų grupei ir turi labiau rūpintis savo cholesteroliu negu kiti.

Ar galime remtis vien tik SCOR lentelės paskaičiuota paciento rizika ir pagal tai spręsti: ar skirti gydymą statinais, ar ne?

SCOR rizikos lentelė yra Europoje priimta, Lietuvoje galiojanti ir naudojama. Mes privalome jį skaičiuoti, bet reikia suprasti SCOR ribotumą. SCOR rezultatas yra viena iš priemonių, viena iš detalių visame paciento rizikos paveiksle ir, jei pasižiūrėsime, ką rekomenduoja EKD rekomenduoja pacientą priskirti vienai iš rizikos grupių. Jei pacientui SCOR yra 3 ar 4 proc. bet pacientas serga arterine hipertenzija, kurios gydymui jau reikia vaistų derinio arba įtariama šeiminė dislipidemija, arba yra ankstyvos mirtys šeimoje, tai, EKD nepaisant SCOR, pakelia pacientą iš vidutinės į didelės rizikos pacientų grupę. Galiausiai atsiranda naujų rizikos veiksnių, kaip pavyzdžiui, didelio jautrumo CRB, kaip apolipoproteinai, kurie ateityje bus A ir B santykis, ko mes šiandien nedarome. Į tą vieną skaičiuoklę labai sunku sudėti visus šiuos faktorius. Būtina klausti paciento, kaip jūsų tėtis, kaip jūsų mama, kaip jūsų broliai ar seserys, atsižvelgti į diabetą, ar yra hipertenzija, ir tuomet mes turėsim šiek tiek platesnį vaizdą. Tuomet kartu su pacientu galėsime lengviau priimti sprendimą, ar pasiliekame su dieta ir fiziniu aktyvumu, ar einame šiek tiek toliau ir imamės priemonių prieš svarbiausią taikinį, t.y. prieš MTL.

Kodėl svarbu sekti ir mažinti būtent MTL?

MTL yra esmė ir pagrindas sklerotinės plokštelės ateromos formavimuisi ir plokštelės vidus yra lipidai, tik iš išorės uždegimo suformuota pavadinkime ta kepurėlė. Ir tie lipidai ir formuojasi iš MTL, kurie uždegimo keliu sunešami į tą kraujagyslės sienelę ir mes to paneigti negalime. Yra aiškūs įrodymai: kuo daugiau yra MTL, tuo daugiau žmogui yra šansų patirti infarktą ar insultą tolimesnėje perspektyvoje. Tai yra linijinė priklausomybė.

Kaip dažnai reikėtų atlikti pacientui lipidogramą?

Rekomendacijose yra aiškiai pasakyta ir to reikėtų laikytis: paskyrus statinus, pirmas tyrimas turėtų būti po maždaug dviejų mėnesių, plius minus du mėnesiai. Jau po mėnesio mes galime pilnai įvertinti rezultatą ar tikslas pasiektas. Idealu po dviejų trijų mėnesių padaryti tyrimą, jei tikslas pasiektas – kitas tyrimas ne anksčiau kaip po metų. Bet, jei tikslas nepasiektas, titruojam dozę ir tyrimas vėl po 2-3 mėnesių.

Statinų įtaka kepenims – vis dar populiarus mitas. Ne tik pacientai, bet ir kai kurie gydytojai nėra pilnai įsitikinę, ar tikrai statinai nedaro žalos. Koks būtų Jūsų komentaras?

Pagal rekomendacijas, prieš skiriant pacientui gydymą, iš psichologinių paskatų, būtų gerai padaryti kepenų fermentų tyrimą. Daliai žmonių kepenų fermentai transaminazės būna natūraliai padidėję. Jų padidėjimas iki 2,5-3 kartų nuo viršutinės normos ribos yra visiškai ne problema, tai dažnai pasitaikanti praktika. Jei paskirsime statinus pacientui, kuriam buvo transaminazės padidėjimas prieš statinų paskyrimą, plius minus 100, bet neviršija tų trijų kartų, paskui kitą tyrimą padarysime tada, kai paskirsime statinus, pacientas su gydytojų gali išsigąsti, kad tą sukėlė statinai. Nežinodami išeities dydžio, mes negalime pasakyti, ar tą transeminazių padidėjimą sukėlė vaisto vartojimas, ar tai buvo natūrali situacija. Po metų vėl pasidaryti kepenų fermentų tyrimą ir to pilnai užtenka. Vaistų kontrolės institucijos: tiek Amerikos FDA, tiek EMA Europoje, nebereikalauja reguliariai tirti kepenų fermentų, skiriant statinus, bet, kadangi mitų apie statinus yra daug, kalbėjimo apie kepenų pažeidimus yra daug, geresniam gydytojo ir paciento santykio bei gydytojo saugumui, kepenų fermentų tyrimai yra pravartūs. Galiausiai tie tyrimai nėra brangūs.

Kaip tinkamai parinkti statino dozę?

Čia yra du variantai, kaip galima elgtis ir, jei remiantis europietiškomis rekomendacijomis, reikia žiūrėti į MTL rodmenis ir paciento tikslus, kokio MTL skaičių norima pasiekti. Jei pradinis išeities MTL dydis yra 4 mmol/l ir kalbame apie pirminę prevenciją, turime pasiekti MTL<3, tai pasirinkimas 20 mg atorvastatino turbūt bus puikus, nes per pusę sumažinsime MTL, po poros mėn MTL bus 2,5 ir mes tikslą būsime pasiekę. Bet jei tai yra antrinė prevencija, MTL turėtų tapti <1,8 mmol/l, tam pacientui ko gero reikėtų pradėti nuo 40 mg atorvastatino, nes su 20 mg to tikslo nepasieksime.

Svarbu įtraukti pacientą į aktyvią priežiūrą ir žinoti tikslus. Dirbu beveik 20 metų ir turiu pasakyti, kad per pastarąjį  dešimtmetį pacientai tapo labiau mokyti, orientuoti, žino savo tikslus, turi savų lūkesčių. Remdamiesi EKD KV prevencijos gairėmis, kuriose yra daug spalvų ir atspalvių, galime surasti tinkamiausią variantą kiekvienam pacientui. Vienam pacientui galbūt skirsime statino ar kito vaisto monoterapiją, kitam tinka statino kartu su antihipertenziniais vaistais vienoje tabletėje derinys. Pasirinkimo galimybių turime labai daug, tik iš gydytojų pusės taip pat reikia didesnio aktyvumo, ypač kalbant apie MTL problemą ir kontrolę.

Palikite komentarą