Kaip pagerinti kraujospūdžio kontrolę?

Kalbant apie širdies ir kraujagyslių ligų prevenciją, svarbiausiu rizikos veiksniu išlieka arterinė hipertenzija (AH). Ja serga 30 – 45 proc. šalies gyventojų, tačiau net ir gydant antihipertenziniais vaistais, vos kas ketvirtam pacientui AH yra koreguojama, pasiekiant tikslines arterinio kraujo spaudimo (AKS) vertes. Vienos pagrindinių nesėkmingos, arba ne itin veiksmingos, AH kontrolės priežasčių – gydymas koreguojamas per vėlai, o pacientai nesilaiko paskirto gydymo režimo. Todėl neatsitiktinai didžioji dalis pastarojo meto Europos, Šiaurės Amerikos ir kitų šalių AH gydymo redakcijų nuorodų įtvirtinta nuostatą pacientams rekomenduoti gydymą vaistų deriniais.

 

Rekomenduojama gydyti vaistais vienoje tabletėje

KV įvykius, insultus ženkliai sumažina į tiazidus panašūs DIU (indapamidas, chlortalidonas) lyginant su tiazidiniais DIU (HCTZ, chlorotiazidas).

KV įvykius, insultus ženkliai sumažina į tiazidus panašūs DIU (indapamidas, chlortalidonas) lyginant su tiazidiniais DIU (HCTZ, chlorotiazidas).

Didelė dalis sergančiųjų hipertenzija yra gydomi dviem vaistais, tačiau klinikinėje praktikoje dviejų antihipertenzinių vaistų kraujo spaudimui kontroliuoti dažnai nepakanka. Skiriant du vaistus, tikslinio arterinio kraujo spaudimo nepavyksta pasiekti net 60 proc. pacientų. Nustatyta, kad 1 pacientui iš 3 ligos kontrolei reikalingi trys antihipertenziniai vaistai. Tiek EHD/EKD 2013 m., tiek 2014 m. Šiaurės Amerikos aštuntojo jungtinio nacionalinio komiteto bei 2013 m. Tarptautinės hipertenzijos draugijos gydymo gairėse rekomenduojama siekti tikslinio kraujo spaudimo vartojant trijų vaistų derinį. Viena galimų nepakankamos hipertenzijos kontrolės priežasčių yra ir gydytojų inertiškumas intensyvinti gydymą. Atlikto anoniminio tyrimo (SHARE), kuriame dalyvavo daugiau nei 2600 Europos gydytojų, duomenimis, antihipertenzinis gydymas paprastai yra koreguojamas tik pasiekus SKS ~160-170 mmHg. Be to, paskyrus daugiau vaistų, didelė dalis pacientų ima nebesilaikyti paskirto vaistų vartojimo grafiko. Statistika rodo, kad jeigu pacientas vartoja vieną tabletę, tikimybė ją išgerti yra 70 proc. Dvi tabletes suvartoja tik 50 proc. pacientų, o tris – vos 40 proc. Nemažą įtaką tam turi ir pacientų vidinės nuostatos – jie nenori būti „sunkiais ligoniais“ arba vartoti „daug chemijos“ ir nepritaria paskirtam didesniam tablečių kiekiui. Tačiau svarbiausia yra tai, kad pacientams su nepakankamai koreguotu kraujospūdžiu kardiovaskulinių įvykių riziką išlieka itin didelė.

Metodinėse gydymo gairėse pabrėžiama, kad reikalinga siekti gydyti sudėtiniais vaistais vienoje tabletėje. Paskutinėse Europos arterinės hipertenzijos gydymo gairėse nurodoma, kad optimaliausiame trijų vaistų derinyje turi būti renino-angiotenzino sistemos blokatorius, KKB ir diuretikas. Šis vaistų derinys yra veiksmingas ir pagrįstas farmakologiškai. Toks derinys veikia pačias svarbiausias arterinės hipertenzijos patogenezės grandis – blokuojama neurohormonų sistema, normalizuojama vandens ir druskų apykaita bei plečiamos kraujagyslės. Dėl to ne tik pagerėja kraujospūdžio kontrolė, bet ir yra mažinamas širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnis.

Pagrindinė šiuo metu vykstanti diskusija – ką pasirinkti –AKFI ar ARB. AKFI ir sartanai turi vieną svarbų skirtumą – skirtingai veikia bradikininą. Būtent bradikininas lemia pasirinkimą, kodėl labiau verta skirti AKFI. Nors abu vaistai (AKFI ir ARB) veikia tą pačią sistemą, jų veikimo mechanizmai labai skiriasi. Tik AKFI sumažina angiotenzino II kiekį, kuris lemia sumažėjusį kraujo spaudimą. Be to, AKFI slopina bradikinino skilimą į neaktyvius metabolitus, todėl didėja bradikinino kiekis. Būtent dėl bradikinino daugėja azoto oksido (NO), kuris plečia kraujagysles ir apsaugo jas nuo aterosklerotinio pažeidimo. Taigi, AKFI, skirtingai nuo ARB, padidina azoto oksido kiekį ir, didžiosios dalies tyrimų metaanalizių duomenimis, AKFI paskyrimas iš karto geriau perspėja aterosklerozės progresavimą. MI, bendro mirtingumo ir naujo širdies nepakankamumo atvejų skaičius buvo reikšmingai mažesnis gydant arba pradėjus gydyti AKFI nei sartanais.

Tyrimais įrodyta, kad iš visų AKFI veiksmingiausiai bradikinino koncentraciją atkuria perindoprilis. Perindoprilio argininas pasižymi geru toleravimu gydant pacientus, sergančius arterine hipertenzija, išemine širdies liga ar širdies nepakankamumu. Naujausia metaanalizė (Savarese) atskleidė, kad perindoprilis veiksmingiau mažina MI riziką nei kiti AKFI ar sartanai. Pastarieji iš viso nepasižymėjo reikšmingu poveikiu.

 

Įrodytas veiksmingumas kardiovaskuliniam mirštamumui

Kalbant apie diuretiko pasirinkimą, svarbus įvertinti ne tik vaisto veiksmingumą mažinant kraujospūdį, bet ir kardiovaskulinę apsaugą bei saugumą. Pagal savo poveikį antihipertenziniai diuretikai yra skirstomi į tiazidinius (hidrochlorotiazidas, bendrofluazidas) ir panašius į tiazidinius (indapamidas ir chlortalidonas). 2015 me. publikuotoje metaanalizėje, apėmusioje 19 klinikinių tyrimų ir daugiau kaip 112 000 pacientų, buvo palygintas šių dviejų grupių vaistų poveikis kardiovaskuliniams įvykiams. Paaiškėjo, kad į tiazidus panašūs DIU kaip indapamidas KV įvykius, širdies nepakankamumą, insultus sumažino statistiškai reikšmingiau nei lyginant su tiazidiniais diuretikais kaip HCTZ – atitinkamai 22 proc. (p<0,016), 43 proc. (p<0,001) ir 18 proc. (p<0,016). Kadangi šių vaistų cheminė struktūra yra skirtinga, todėl skiriasi ir jų poveikis. Indapamidas veikia dviem būdais – veikdamas inkstus mažina volemiją ir plečia kraujagysles, didindamas prostaglandinų ir azoto oksido kiekį, t. y. mažina periferinį rezistentiškumą. Tiazidiniai diuretikai (kaip HCTZ) mažina kraujospūdį tik dėl volemiją mažinančio (natriurezinio) poveikio. Toks skirtingas veikimas nulemia ir skirtingą vaisto poveikio stiprumą. Indapamidas sumažina kraujospūdį 23/12 mmHg, kai tuo trapu HCTZ – tik 6/4 mmHg. 2015 m. amerikiečių atlikta metaanalizė dar kartą patvirtino, kad skirdami adekvačiomis dozėmis indapamido ir chlortalidono, efektyviau sumažinsime kraujo spaudimą nei su hidrochlorotiazidu. Be to, indapamido veikimo trukmė yra 24 val., tuo tarpu HCTZ veikimo trukmė tėra 6–9 val. (HCTZ duobės piko santykis tesiekia 33 proc.). Taip pat, šie diuretikai skirtingai veikia kalio koncentraciją – tyrime, kuriame dalyvavo cukriniu diabetu sergantys pacientai, per 6 gydymo mėn. gydant hidrochlortiazidu, kalio koncentracija kraujyje sumažėjo 9 proc. (p=0,05), o indapamido poveikis buvo minimalus ir nebuvo pastebėtas reikšmingo kalio koncentracijos pokytis. Remiantis turimais įrodymais, Didžiosios Britanijos medikų gairės rekomenduoja skirti į tiazidą panašų diuretiką, kaip indapamidas ar chlortalidonas, o ne bendrofluazidą ar hidrochlortiazidą.

Dviejų vaistų derinį (nesvarbu, ar laisvą, ar fiksuotą) pakeitus į „Triplixam“, stebimas stiprus papildomas antihipertenzinis poveikis tik su viena tablete per dieną.

Dviejų vaistų derinį (nesvarbu, ar laisvą, ar fiksuotą) pakeitus į „Triplixam“, stebimas stiprus papildomas antihipertenzinis poveikis tik su viena tablete per dieną.

„Triplixam“ yra optimalus fiksuotas perindoprilio, indapamido ir amlodipino derinys. Tai vienintelis trigubas derinys, įrodęs, kad mažina kardiovaskulinį mirštamumą. Be to, visi trys vaistai yra ilgiausiai veikiantys savo klasių atstovai, jų duobės – piko santykis yra artimas 100 proc., todėl šis derinys yra veiksmingas visą parą. Atlikti PAINT ir PIANIST tyrimai įrodė, kad vaistas efektyviai mažiną kraujospūdį dieną ir naktį. Vaisto antihipertenzinis poveikis išlieka 24 val.

PIANIST tyrime dalyvavo 4731 didelės rizikos pacientas, sergantis nekontroliuojama hipertenzija. Vidutinis spaudimas – 161/94 mmHg. Tyrimas parodė, kad dviejų vaistų derinį (nesvarbu, ar laisvą, ar fiksuotą) pakeitus į trijų vaistų derinį, tik su viena tablete per dieną, pastebėtas stiprus papildomas antihipertenzinis poveikis. Pagerėja vaistų suvartojimo tikimybė ir gaunamas papildomas – 25/11 mmHg – sumažėjimas. Net 81 proc. tyrime dalyvavusių pacientų buvo pasiektas tikslinis kraujospūdis (mažiau 140 mmHg).

Apibendrinant, didžiajai daliai dviem vaistais gydomų pacientų nepavyksta pasiekti tikslinio kraujospūdžio. Visos gairės tokiu atveju rekomenduoja skirti optimalų trijų vaistų derinį – RAAS+KKB+DIU. Fiksuotas derinys padeda pagerinti paskirto gydymo režimo laikymąsi – vieną svarbiausių sąlygų gerai kraujospūdžio kontrolei užtikrinti. Fiksuotas trigubas derinys Triplixam pasižymi labai geru poveikiu koreguojant kraujospūdį ir stipriausia kardiovaskuline apsauga.

Prof. Aleksandras Kibarskis

Šaltinis: „Medekspresas“, 2016

 

Palikite komentarą