Naujos dislipidemijos gydymo galimybės Lietuvoje 2016 metais

Arterinė hipertenzija ir dislipidemija yra vienas labiausiai paplitusių kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių pasaulyje ir bene daugiausiai mirtingumą dėl širdies ir kraujagyslių ligų lemiantis veiksnys. Remiantis pasaulinė statistika, galima daryti išvadą, kad šios dvi būklės dažnai diagnozuojamos kartu: užsienio šalyse 1 iš 2 arterine hipertenzija sergančių pacientų serga ir dislipidemija, o Lietuvoje vykdomos asmenų, priskirtinų didelės širdies ir kraujagyslių rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių programos duomenimis, 9 iš 10 mūsų šalies pacientai serga ir AH, ir dislipidemija. Minėtos prevencijos programos duomenys rodo, kad maždaug 90 proc. vidutinio amžiaus lietuvių turi dislipidemiją, 60 proc. – arterinę hipertenziją, 55 proc. – pilvinį nutukimą, 37 proc. – KMI>30, t.y. nutukimą, 55 proc. – metabolinį sindromą.

Reikia pasidžiaugti, kad pradėjus vykdyti prevencinę programą, arterinės hipertenzijos kontrolė nemenkai pasikeitė. Prof. Klumbienė nurodo, kad 1987-2007 m. AH kontrolė nesiekė 7 proc., o šių metų prevencijos programos duomenimis, ji siekia net 22-30 proc. Prevencijos programa prasidėjo 2007 m. ir jau džiugina savo rezultatais – 45-64 metų amžiaus grupėje mirštamumas po truputį mažėja kiekvienais metais.

Statinai Lietuvoje beveik nevartojami

Nors arterinės hipertenzijos kontrolė pastaruoju metu gerėja, deja, vis dar negalime pasidžiaugti gerėjančia lipidų kontrole. Pagrindine prastos lipidų kontrolės priežastimi išlieka labai ribotas statinų vartojimas. Statinai Lietuvoje vartojami 3 kartus rečiau nei Latvijoje ir Estijoje, 6 kartus rečiau nei Lenkijoje, 8 kartus rečiau nei Čekijoje ir Slovėnijoje. Statinų vartojimas 2007 m. Lietuvoje buvo 8 statinų vienetai/1000 gyventojų per parą, 2012 m. šis rodiklis pakilo iki 12 statinų vienetų/1000 gyventojų per parą. Jei statinų vartojimas kas penkmetį Lietuvoje augtų po 4 vienetus, tai Centrinės Europos lygį pasiektume tik po 100 metų. Nors statinų istorija mūsų šalyje tęsiasi bene 20 metų, jų skyrimas buvo labai suvaržytas. Tik 2015m. gruodžio 29 d. Sveikatos apsaugos ministerijoje pasirašytas įsakymas, kuris iš esmės atvėrė vartus statinų skyrimui.

Naujos statinų kompensacijos sąlygos

Viena pagrindinių atsiradusių naujovių yra ta, kad nuo šiol dislipidemijos gydymas yra orientuotas nebe į bendrą cholesterolio kiekį, bet į MTL cholesterolio koncentraciją. Kompensuojami statinai skiriami pirminės prevencijos atveju, kai MTL-Ch >3mmol/l, o antrinės prevencijos atveju, kai MTL – Ch >1,8mmol/l taip, kaip priimta tarptautinėse gydymo gairėse. Džiugina tai, kad po miokardo infarkto arba esant persirgtam MI bei esant MTL >1,8mmol/l, statinus gali pradėti skirti ne tik kardiologas, bet ir BPG.

Naujos statinų kompensavimo sąlygos.

Naujos statinų kompensavimo sąlygos.

 

* Statinai kompensuojami esant nestabiliai krūtinės anginai ir MTL > 1,8mmol/l. Tačiau norint išvengti galimų piktnaudžiavimų šia diagnoze, gydymą kompensuojamu statinu pradėti gali tik gydytojas kardiologas, įrodęs NKA diagnozę, vėliau BPG gali tęsti visą gyvenimą.

* Nuo šiol BPG, pagal ŠLK prevencijos programą nustatęs pacientui MTL > 3mmol/l, gali pats pradėti gydymą kompensuojamais statinais (nebesiųsdamas kardiologui).

* Atsirado galimybė paskirti kompensuojamą statiną esant III-IV kl. stabiliai krūtinės anginai, įrodytai vienu iš išvardintų metodų (elektrokardiografiniais arba vaizdiniais krūvio mėginiais, invazine ar neinvazine vainikinių arterijų angiografija) ir MTL> 1,8mmol/l. Pradėti skirti gydymą gali ir BPG, ir kardiologas. Šis punktas buvo įtrauktas tam, kad BPG galėtų pacientus atsiųsti planinei revaskuliarizacijai jau su koreguota dislipidemija. 90 proc. pacientų, kuriems Lietuvos kardiologijos centruose atliekama revaskuliarizacija, pasižymi itin dideliu MTL kiekiu – tai sudaro nereikalingą papildomą procedūros ir įvairių po procedūrinių komplikacijų riziką. Šiuo metu turime puikią galimybę statinais sutvarkyti cholesterolio kiekį pacientams prieš planines kardiologines procedūras.

* Atsirado trys naujos neurologinės indikacijos kompensuojam statinų skyrimui: smegenų infarktas (insultas), PSIP bei galvos ir priešsmegeninių arterijų užsikimšimas ar susiaurėjimas. Smegenų infarktas neapibrėžtas kaip išeminis ar hemoraginis, tačiau skyrimas tikslingas esant išeminiam insultui arba hemoraginiam, kartu esant ir aterosklerozinėms plokštelėms miego arterijose. Tiesa, formaliai kompensacija galima abiem insulto atvejais, kai MTL >1,8mmol/l. PSIP atveju, kaip ir nestabilios KA atveju, siekiant išvengti piktnaudžiavimo, gydymą pradėti gali neurologas, vėliau tęsti gali ir BPG. Labai svarbi indikacija – galvos ir priešsmegeninių arterijų užsikimšimas ar susiaurėjimas. Tokiu atveju, gydymą kompensuojamu statinu (50 proc.) pradėti gali neurologas arba kardiologas, radęs bet kokio dydžio plokšteles kaklo kraujagyslių tyrime, toliau tęsti gali ir BPG.

Apibendrinant, nuo šiol BPG, šeimos gydytojai ir terapeutai gali pradėti gydymą kompensuojamu statinu šiais atvejais: ūminis MI (I21, I22) 6 mėn., po to persirgtas MI (I25.2), dislipidemijos (E78) pacientams, dalyvaujantiems ŠKL Prevencijos programoje, stabilioji krūtinės angina III ir IV f.k. (I20.8), smegenų infarktas (I63). Naujos statinų kompensavimo sąlygos taip pat pateiktos 1 lentelėje.

Lietuvoje keturių registruotų statinų (atorvastatino, rozuvastatino, simvastatino ir fluvastatino) kompensacijos sąlygos yra vienodos. Statinų nauda yra įrodyta daugybėje tyrimų – 2015 m. „Lancet“ žurnale spausdinta metaanalizė, apimanti >174 000 pacientų iš 27 tyrimų, dar kartą patvirtino – statinai efektyviai mažina KV įvykių riziką ir bendrą mirštamumą, net ir mažos KV rizikos pacientams. JAV statinai skiriami itin dažnai, populiariausias skiriamas statinas – atorvastatinas. Platus statinų vartojimas lėmė, kad 2001-2011 m. JAV mirčių dažnis nuo širdies ir kraujagyslių ligų sumažėjo net 39 proc., nors KV rizikos faktorių paplitimas vis dar išlieka gana aukštas.

ŠKL prevencija: AH ir MTL > 3mmol/l – ar skirti statiną?

Dažnai kyla klausimas, ar skirti statiną pacientui, kuriam nustatomas padidėjęs MTL >3mmol/l. Izoliuota dislipidemija be kitų rizikos veiksnių pasitaiko gana retai. 72 proc. atvejų pacienta serga ir arterinė hipertenzija, diagnozuojami organų taikinių pažeidimai. Tad jeigu pacientas serga PAH ir nustatome MTL >3mmol/l, abejonių dėl statinų skyrimo neturėtų būti. Kiti lemiantys veiksniai, indikuojantys statinų skyrimą:

* teigiama ankstyva KV ligų šeiminė anamnezė (nestabili KA, miokardo infarktai, insultai, dislipidemijos šeimoje);

* metabolinis sindromas ir cukrinis diabetas;

* rūkymas;

* ateroskleroziniai pakitimai arterijose ir vožtuvuose (stenozė, aortos vožtuvo sklerodegeneraciniai pakitimai, arterijų standumo ir pulsinės bangos greičio padidėjimas).

Tyrimais įrodyta, kad dislipidemija du kartus padidina KV riziką pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, tad labai svarbu tokį kompleksinį pacientą ir gydyti kompleksiškai. Intensyviai koreguojat ir AH, ir dislipidemiją galime pasiekti aterominės plokštelės progresavimo lėtėjimą, o kai kuriais atvejais net ir regresiją. Kai vienu metu gydome ir AH, ir dislipidemiją, mes ne tik palengviname hipertenzijos kontrolę ir pasiekiame lipidų normas, tačiau, svarbiausia, užkertame kelią aterosklerozės progresavimui ir galimiems koronariniams įvykiams.

Revoliucinis AH ir dislipidemijos gydymas

„Triveram“ – dviejų antihipertenzinių vaistų ir statino kombinacija vienoje tabletėje. Tai yra išties revoliucinis žingsnis, kurį tapo įmanoma žengti po atlikto ASCOT tyrimo, kurio metu įrodyta, kad perindoprilio ir amlodipino kombinacija (PRESTERAM) efektyviai apsaugo nuo koronarinių įvykių: 24 proc. mažina KV įvykius, 11 proc. bendrą mirštamumą geriau nei beta blokatoriaus ir diuretiko kombinacija.

Antiaterosklerozinis perindoprilio, amlodipino ir atovarstatino poveikis

Antiaterosklerozinis perindoprilio, amlodipino ir atovarstatino poveikis

Pacientams, sergantiems ne tik AH, bet ir dislipidemija, prieperindoprilio/amlodipino kombinaciją pridėjus prie atorvastatino, pasireiškia sinergistinis poveikis, mažinant KV riziką – MI ir mirties nuo IŠL rizika sumažėja net 53 proc. Atorvastatino naudos patikimai pasireiškė skiriant jį kartu su perindoprilio/amlodipino deriniu jau nuo 3 gydymo mėnesio. Atorvastatiną pridėjus prie beta-blokatoriaus/diuretiko derinio, statistiškai patikimo skirtumo mažinant KV riziką negauta.

Tokie ASCOT-LLA studijos rezultatai įrodė, kad svarbu su kokiais vaistais nuo hipertenzijos skiriamas atorvastatinas. Tokį stiprų perindoprilio/amlodipino/atorvastatino pranašumą galima paaiškinti sinergistiniu perindoprilio/amlodipino ir atorvastatino poveikiu, didinant aterosklerozinės plokštelės stabilumą. Kiekviena vaisto sudedamoji dalis pasižymi anti-ateroskleroziniu poveikiu: gerina endotelio funkciją, slopina mažo tankio lipoproteinų oksidaciją, slopina fibrozinės plokštelės matricos irimą ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją.

Mažėjanti vaistų vartojimo problema

Pastaruoju metu užsienio šalyse ir Lietuvoje didelis dėmesys skiriamas ir kitai įsisenėjusiai problemai – taisyklingam vaistų vartojimui. Mūsų šalyje sudarytos puikios galimybės efektyviai gydyti arterinę hipertenziją, o nuo šiol ir dislipidemiją, kadangi Lietuvoje bendros praktikos gydytojui yra lengvai prieinamos dviejų ar trijų vaistų kombinacijos vienoje tabletėje, kas yra labai reta kitose šalyse. Tikimybė, kad pacientas išgers vieną tabletę yra daug didesnė, nei tikimybė, kad išgers 2-3 tabletes. Taisyklingas vaistų vartojimas yra viena didžiausių problemų visame pasaulyje – ieškoma būdų, kaip patikrinti, ar pacientas savo ruožtu nenutraukia gydymo, ar reguliariai juos vartoja. Tyrimai rodo, kad pacientai, sergantys AH ir dislipidemija itin dažnai nutraukia vaistų vartojimą: po 3 mėn. gydymą nutraukia daugiau nei pusė pacientų, o po 6 mėn. vaistus vartoja tik 36 proc. pacientų! Sujungus antihipertenzinį ir lipidus mažinantį gydymą į vieną tabletę, vaistų vartojimo indeksas padidėja beveik du kartus.

 

Parengta pagal akademiko prof. habil. dr. Aleksandro Laucevičiaus pranešimą

Šaltinis: „Medekspresas“, 2016

 

Palikite komentarą