GYDYTOJO UŽRAŠAI. Toksikologija – medicinos kosmosas, arba „Ar žinote, kur esate?“

Toksikologija yra vienas iš skubiosios medicinos kertinių akmenų, nes apsinuodijimai dažniausiai būna ūminiai ir dėl jų greitai keičiasi pacientų būklė, ir jiems reikia suteikti skubią pagalbą.

Andrius Černauskas

Medicinos kosmosas

Taip apibūdinčiau toksikologijos skyrių, nes tai visiškai atskira medicinos sritis. Prie tos pat srities priskirčiau ir psichiatriją, ir šios sritys negali būti atskirtos nei praktiškai, nei teoriškai. Tuo labiau, kad ir realiame gyvenime toksikologai su psichiatrais labai glaudžiai bendrauja – viskas dėl pacientų. Grįžtant prie pavadinimo, kodėl jis toks? Dėl pacientų noro pakliūti į kosmosą, į netikrą gerumo ir malonumų pasaulį, o jiems padeda alkoholis, narkotikai ir kitos toksinės medžiagos. O kai baigiasi jų poveikis, atsiranda nekažką būklė – abstinencija. Kai žmogus nėra savimi, kažkur išskrenda, o save gerbiantis toksikologas tempia už kojų žemyn, atgal į žemę. Nes taip geriau ir pacientui ir aplinkiniams. Net ir dabar, kai rašau būtent šias kelias eilutes, girdžiu kaip vienas nelaimėlis rėkia iš visų plaučių ir bendrauja nežemiška kalba su kosmosu, žmona jį bando raminti ir paguldyti, bet jis pasistiebęs ant kelių bando pakilti, o žemiškos būtybės pririšusios jį prie lovos neleidžia jam pasiekti, ko jis nori. Ir tik po pusvalandžio suveikus vaistams jis nusiramina ir leidžia aplinkiniams nuo jo rėkimo pailsėti.

Ypatingai dėmesingas ir atsakingas centro vadovas – jau nekalbant apie ligonių priežiūrą ir domėjimąsi jais – pasisveikina su visais darbuotojais, paduoda ranką net žemiausios kastos rezidentui (nespecialybiniam rezidentui).

Ramiai! Paklausk toksikologo.

Gydytojai toksikologai verti pagarbos, nes dar turi pašaukimo ir entuziazmo gydant šiuos beviltiškus ligonius. Sutikite, kad alkoholikai nėra perspektyviausi pacientai ir žmonės. Taip, yra ir gerų alkoholikų, yra ir laikinų, kurie ima ir meta šį reikalą visiems laikams. Bet dauguma yra sunkūs ligoniai, kurie kartas nuo karto suserga – tai yra ūmiai prasigeria, 2-3-10-20 dienų, 1-2 ir daugiau mėn., kiti kažkokiu būdu sugeba gerti metus. Toksikologai yra tie žmonės, tie gydytojai, kurie ko gero išklausė daugiausa girtų kalbų, juokų, prisigėrusiojo bėdų, daugiausia girdėjo delyro šnekų (delyro – ir psichiatrai). Ne kartą buvo užpulti tų, kurie lyg ir atėjo pagalbos, bet po to ūmiai persigalvojo ir pradėjo nekęsti visko, kas yra aplink ar tų, kurie buvo atsiųsti arba atvežti neapsikentusių artimųjų, “neaišku dėl ko”.

Pusę ciklo praleidau idiliškoje rutinoje neintensyviojoje skyriaus dalyje, turėjau dvi palatas, ir padėjau savo gydytojai dirbti ten. Antrą ciklo dalį praleidau toksikologinėje reanimacijoje. Ten darbas vyksta žymiai intensyviau. Net viską surašius ir ramiai sėdint, pradėjus relaksuoti suskamba telefonas ir jau lekiame į skubios pagalbos skyriaus reanimacinę palatą gelbėti sunkių toksikologinių pacientų, o stabilizavus būklę, juos parsivežame į savo kertelę.

Diena toksikologijos skyriuje

Rytas toksikologijos skyriuje prasideda bendra gydytojų vizitacija, kai budintis gydytojas perduoda informaciją naujai atėjusiems dieniniams gydytojams. Po to daugumai pacientų reikia paimti kraują iš arterijos greitam vidinės terpės būklės įvertinimui. Kol ten buvau, tai dariau aš. Sekėsi įvairiai, rodos pataikiau į arteriją, ir kraujo spalva visai gera, kaip ir dera arteriniam sergančio žmogaus kraujui, bet atėjus atsakymui tenka nusivilt. Rytoj pasistengsiu labiau! Ir rytoj ne visada būdavo geriau. Bet užtat po šito ciklo niekada nebijosiu nepataikyt į veną, tai bus tiesiog neįmanoma, nes kad ir kiek bandžiau pataikyt į arteriją, nepavykus to padaryt, kraujo vis tiek gaudavau iš venos. Vienu metu net pradėjau rimtai parintis, kad nepavyksta paimti arterijos, bet supratau, kad čia mechaninis, rankų darbo įgūdis, ir jei tai darysiu metus kasdien, tai metų gale būtų gėda, jei nepataikyčiau, o per savaitę taip ištobulėt ne man, nesu toks vunderkindas. Na gerai, kad antrą savaitę jau visi bandymai buvo geri. Pasijaučiau miniprofu. Laikinai. Nes intubuočiau turbūt 50/50 proc. tikslumu.

Ieško pakilimo į „kosmosą“.

Pirmą kartą, būtent toksikologijos skyriuje, susidūriau su problema pavalgyti darbo vietoje. Viskas gerai, kai nori ir gali eiti į ligoninės valgyklą, bet kasdien tai daryti gydytojui Lietuvoje yra per brangu, o ir maistas pabosta. Tuomet nešuosi maistą iš namų, labai sveikai pasišildau mikrobangų krosnelėje ir pavalgau, bet toksikologijos skyrius dalinasi keliomis palatomis su Terapijos skyriumi, ir jų pacientai čia turėjo problemų su išmatų nelaikymu, tad kvapas buvo patys suprantat koks, ir neišvėdinamas. Užtat noras valgyti išsivėdindavo greitai. Tai vadinama darbu ligoninėje. O jūs įsivaizdavote, kad ligoninėse švaru ir kvepia pakalnutėmis? Negana kvapo, tai dar ligoninėje galima užsikrėsti švelniai tariant labai nemaloniomis bakterijomis, kurios antibiotikus naudoja kaip maistą. Tokios bakterijos jautrios tik vienam ar keliems antibiotikams. Juo užsikrėtusius pacientus labai sunku išgydyti. Mano buvimo skyriuje metu turėjome vieną liūdną atvejį su tokia infekcija. Šiuo atveju bakterijos vardas buvo Acinetobacter lazdynensis, oi atsiprašau, Acinetobacter baumani.

Taip pat skyriuje susipažinau su itin kvailais narkomanais, kurie vartoja tokią specifinę medžiagą, gerai žinomą toksikologams. Ji trumpam, daugiausia porai valandų pakelia nuotaiką, pakelia į kosmosą. Vėl norint efekto, vėl reikia jo vartoti, kaina yra nemaža, o pinigų iš kažkur vis atsiranda… Skyriuje buvo tokia jaunutė pacientė, ką tik sulaukusi pilnametystės, pateko čia dėl negalėjimo nutraukti šio narkotiko vartojimo. Jai rytinės vizitacijos metu buvo dar juokinga, prikolas kas čia vyksta aplink, tipočia rūpinasi visi aplink, klausinėja ir t. t. paros bėgyje jai prasidėjo delyras, išskrido į kosmosą, tuo metu žemėje jos kūnas buvo pervežtas į reanimaciją, o vėliau išgabentas į psichiatrijos ligoninę, nes narkotikų poveikis buvo pasibaigęs, o ji vis dar kosmose (delyro būklėje). Taigi dabar leidžia dienas pas psichiatrus. Tai toks tas džiaugsmas.

Bendravimo su toksikologiniais pacientais ypatybės

Šiame cikle iš gydytojų bandžiau išmokti kitaip bendrauti su pacientais. Nemalti š*do, nesiklausyti š*do malimo, užduoti tikslinius klausimus. Štai pavyzdžiai:

„-Vartoji narkotikus?

-Ne.

-Nemeluok!

-Gerai jau gerai, susileidau tris čekius prieš valandą…“

„-Ar daug ir ko gėrei?

-Aš tik penkis alaus stipriausio išgėriau.

-Sakau tu man neskiesk, kiek gėrei?

-Daktare, nepykit, aš jau tris savaites po 2 litrus degtinės išgeriu ir negaliu sustot.“

„-Ar su alkoholiu dar ką nors vartojote?

-Ne.

-O jei rasiu?

-Nereikia daktare, čia va viskas ką turiu (ištraukia du paruoštus švirkštus su heroinu, ir saują tablečių pakelių).“

Teko išmokti ir pacientų kalbos. Niekas iš narkomanų narkotikų vienkartinio dydžio nevadino doze, yra tik „čekis“. Pacientų klausiama, kokiu intervalu ir kiek „čekių“ jis suvartojo. Pacientai nuo gydytojų irgi neatsilieka ir plečia savo žodyną – puikiai žino, kad jie į ligoninę atvyksta ne išblaivinimui, bet vadinamajai detoksikacijai ir t. t.

Dažnas toksikologas su pacientu bendrauja lyg su draugu, kreipiasi į jį „tu“, nes kitaip neįmanoma. Nes jie tik draugui gydytojui gali iškloti, kiek ir ko vartoja. Ponui gydytojui to sakyti negalima, jis supyks ir negydys, išvarys iš skubios pagalbos skyriaus.

Dar viena linksma istorija buvo su pacientu, kurį padėjau gydyti. Vieną dieną užtrukau darbe iki 19 valandos. Atėjau į skyrių pasiimti daiktų ir ruošiausi lėkti namo. Rezidentų kabinetas tuo metu laikinai bazavosi skyriaus vedėjo kabinete. Prie jo sėdėjo keletas alkoholikų, tarp jų aišku ir manasis. Man išeinant jis paklausė ar rytoj ateisiu. Aš atsakiau, kad žinoma. Kitą dieną mes išrašinėjome tą pacientą, atnešiau jam išrašą liepiau pasirašyt epikrizėje ir ligos istorijoje (eilinės procedūros išrašant ligonį). Tuomet pacientas man pradeda dėkoti už gydymą, priežiūrą rūpestį, ir negaliu patikėti tuo, kaip jis į mane kreipiasi – „vedėjau“. Maniau, kad man pasigirdo, bet jis pakartojo kelis kartus. Tik išėjęs iš palatos atsipeikėjau ir pradėjau garsiai juoktis. Tokio juoko dar nėra buvę.

Pastebėjimas: Toksiklogijos skyriaus palatose paciento orientacijai vietoje, laike ir savyje įvertinti kas rytą gydytojai klausia „-Kaip miegojote?“, o – toksikologinėje reanimacijoje klausiama „-Ar žinote, kur randatės?“.  Orientuoti vietoje būna 50/50 proc. pacientų, o štai laike jie praktiškai niekada nesiorientuoja, nors būna atvejų kai tūkstantmetį atspėja, bet už tai savyje neorientuoti būna tik keletas.

Toksikologija Skubios pagalbos skyriuje

Čia pacientai elgiasi dvejopai, bet visiškai skirtingai nei terapijoje – jei paguldai stebėjimo palatoje, tai jie dar paryčiais supranta, kad prablaivėjo ir reikia nešdintis iš ligoninės, ir tuomet viską prižiūrinti slaugytoja, ryte atėjus toksikologui pasako, kurie ligoniai ir kada pasišalino. Panašiai būna ir skyriuje, kai ligoniai staiga užsimano „išsirašyti“ iš ligoninės. Tu jų net nebandyk sustabdyti. Kitas kraštutinumas – kai tu ligonius visiškai pagydai tam kartui, jie atsisako kur nors eiti ir nori pasilikti skyriuje ilgesniam laikui, ilgesniam gydymui, nors jau nebėra ką gydyti, bet jie jaučiasi kaip namuose.

Apskritai tai labai blogas dalykas, kai girtuokliai įpranta prisigėrę vykti į Skubios pagalbos skyrių išblaivinimui (a. k. a detoksikacijai). Tada skyriaus stebėjimo palata tampa blaivykla. Kurioje smirda alkoholiu ir obuoliukais, ir normalūs pacientai jaučiasi, kad terapeutas ar kitas gydytojas juos nubaudė ir paguldė nakčiai į tokią baisią palatą. Kartais girtuoklių tiek daug, kad terapeutas neturi kur guldyti savųjų pacientų. Tad atminkite ir pasakykite bent vienma draugui, jog kai prisigeria sveikas žmogus – jam „ant pagirių“ nereikia vykti į ligoninę išblaivinimui. Prablaivėsite ir savaime gerdami daugiau skysčių.

Rastam gatvėje dar paeinančiam žmogui padėkite pareiti į namus – gal jie visai šalia. O ne abejingai per 100 metrų „apžiūrėję“ žmogų iškvieskite jam GMP – gal jos jam nereikia, o jie tirkai jį nuveš į ligoninę, iš kurios jam jau bus sunku grįžti, nes pinigų taksui neturi, o autobusai naktį nevažinėja. Tuo tarpu prie sunkniubusio ar ant žemės gulinčio žmogaus būtų solidaru prieiti, paklausti kaip jaučiasi, kas nutiko. Jei vietoj atsakymo pajausit tik stiprų alkoholio kvapą ir išgirsit murmesį: eik tu n… Greičiausiai šiam žmogui GMP nereikia, bet policiją vis tiek reiktų iškviesti, ypač jei tai yra žiema ir žmogus gali sušalti. Be to nugriuvęs gatvėje žmogus nebūtinai girtuoklis, gal jam iš tikrųjų bėda (insultas, infarktas, sušalimas ar dar kas) – ir jis tikrai nepaeina – tada jam būtina skubiai vykti į ligoninę. Elkitės adekvačiai ir žmogiškai.

Alkoholikas, kepenys ir juokas

Ironiškai juokinga, kai palatoje vienam alkoholikui pasakai, kad jūsų kepenims šakės, ir tada iš kito palatos galo pasigirsta klausimas: „-O kaip mano kepenys?“ (jis tikisi, kad su jo kepenim viskas gerai, nes gydytojai nieko nepasakė, bet deja).

Kitai gi pacientei pasiūlius alkoholizmo gydymą vaistais, ji irgi sunerimsta dėl savo kepenų – ar vaistai nepažeis jų? Mes atsakome jai klausimu: „-Kas jums svarbiau ir kas kenksmingiau kepenims: alkoholis ar vaistai?“ Diskusija baigta, nes pacientė tikrai jau ruošėsi pravert burną ir išklot, kad vaistai daro didesnę žalą kepenims.

Vienas juokingiausių momentų su klinikiniais toksikologais skubios pagalbos skyriuje buvo, kai kalbinome pacientą, kuris prieš kelias valandas buvo pavartojęs heroino. Tik pradėjus klausinėti jis skundėsi pykinimu, bet mes rimtai į tai nežiūrėjome ir toliau klausinėjome, tik staiga išsipūtė jo akys, po to žandai, jis prisidengė savo burną kaip karalaitė ir tada supratom, kad jis vems. Sušukau jam bėgt prie krauklės, o kol jis susigaudė kur ji yra, jam pro burnos kraštelį prasiveržė srovelė gintarinio vėmalo, o jis sukiodamas galvą visą kabinetą nupylė tuo turiniu. Džiaugėmės su gydytoja, kad mums nekliuvo. Už tai visiems buvo linksma, net ir paciento mamai. Manau, kad man buvo linksmiausia, nes geriausiai viską mačiau (gydytoja vėmimo pradžios metu buvo atsukusi jam nugarą) ir dar dėl to, kad aš sunkiai tvardau juoką…

Kitokia toksikologija

Kad negalvotumėte, jog Ūmių apsinuodijimų (Toksikologijos) skyrius ir klinikiniai toksikologai gydo tik alhoholikus ir narkomanus, duosiu keletą labai įdomių pavyzdžių, dėl kurių rutina ir kasdienybė ŪA skyriuje kartais baigiasi ir vien dėl tokių išgelbėtų pacientų šie gydytojai jaučia malonumą ir pasitenkinimą savo darbu.

Pacientės EKG

Pacientės EKG

Vieną rytą į toksikologijos reanimacijos poskyrį atvežama pacientė su labai įdomia istorija ir EKG. Pacientė anoreksikė ir išsigandusi tinimų ir bet kokio svorio padidėjimo išgėrė daug tablečių šlapimą varančių vaistų. Taip pat tikriausiai girdėjusi, kad šlapimą varantys vaistai „išvaro“ kalį iš kraujo ji išgėrė daug tablečių kalio chlorido. Su diagnoze hiperkalemija – paraidžiui tai reiškia per daug kalio kraujyje (jos atveju – daugiau nei 9 mmol/l) ji buvo atgabenta į Pragaro ambulatorijos reanimacinę palatą, kur terapeutė jau iš EKG nustatė, kad jos kraujyje turi būti daug kalio, o vėliau ji pateko į ŪA skyriaus reanimacinę. Ar įsivaizduojat kaip ją reikėjo gydyti? Medikams galiu pasufleruoti, jog galima žaisti su gliukozės tirpalais, insulinu, kalcio gliukonatu, sorbisteritu, bet realiausia pagalba būtų su pakaitine inkstų terapija… Ne medikams tik pasakysiu, kad nuo per didelio kalio kiekio kraujyje širdis linkusi sustoti. Bet kada.

Ciklo antroje pusėje teko stebėti visai nemažai ligonių, kurie tyčia ar netyčia išgėrė amoniako. Netyčia tai padaryti pavyko tiems, kurie sumaišė savo širdies lašų buteliuką su amoniako buteliuku. Tyčia tai darė susipykę su savo partneriais ir partnerėmis. Labai neprotingas būdas. Nusižudyti nepavyksta, o gyvenimo kobybę šie pacientai labai labai pasiblogina. Labai liūdna istorija vienos senos močiutės sergančios Alzheimerio liga – jai po ranka pasitaikė skalbiklis, ir jį sėkmingai suvartojo. Dabar jos prognozė bloga, nes skalbiklis yra stiprus šarmas, ji išgėrė jo daug ir godžiai, o jos amžius ir gretutinės ligos jai negelbsti.

Ar norėčiau grįžti į ŪA skyrių? Vienareikšmiškai taip! Dėl smagaus ir darnaus kolektyvo, tų žmonių pašaukimo ir pasiaukojimo, prefesionalumo, ir labai linksmų pacientų – užtenka kelių per savaitę – jie nuotaiką pakelia ilgam. Tie pacientai visai kitokie nei kituose skyriuose.

(Kalba netaisyta)

Andrius Černauskas

andrecerne.blogspot.lt